Załącznik nr 6 do WZUS

Zamawiający:

Powiat Trzebnicki – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Trzebnicy 
Ul. Tadeusza Kościuszki 10
55-100 Trzebnica

Wykonawca:
………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Nr sprawy: 
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 23 USTAWY PZP – GRUPA KAPITAŁOWA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na 

Usługi społeczne w zakresie aktywizacji uczestników projektu
„Nasza Przyszłość”.

oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp.
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. 
Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielnie:
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Uwaga: Niniejszy dokument składają wszyscy Wykonawcy biorący udział w postępowaniu samodzielnie (bez odrębnego wezwania ze strony Zamawiającego) w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust.5.