Załącznik nr 5 do WZUS

Zamawiający:
Powiat Trzebnicki – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Trzebnicy 
Ul. Tadeusza Kościuszki 10
55-100 Trzebnica

Wykonawca:
………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Nr sprawy: …………….. 

Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na 
Usługi społeczne w zakresie aktywizacji uczestników projektu 
„Nasza Przyszłość”.

 oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w      …………..…………………………………………………..……………………………
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w……………………………………………… (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału 
w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
..……………………………………………………………………………………………………………….…………… w następującym zakresie: …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)