Załącznik 10 do WZUS
Nr sprawy: 

Wykaz wykonywanych a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług związanych z przedmiotem zamówienia w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, z podaniem  przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz, których usługi zostały wykonane do oceny oferty w ramach kryterium nr 2
Nazwa Wykonawcy……………………………………………………………..……….
Adres Wykonawcy…………………………………………………………………….…
Nr tel.……………………………Nr fax.………………..………. e-mail:……………..
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: 
Usługi społeczne w zakresie aktywizacji uczestników projektu
„Nasz przyszłość”.
na potrzeby oceny oferty w ramach kryterium nr 2
poniżej przedstawiam następujący wykaz

Lp.	Nazwa usługi zgodnie 
z wymogami WZUS	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
/ nazwa i adres /	Liczba godzin szkoleniowych/
oraz liczba uczestników przeszkolonych 	Data wykonania usługi
(dzień – miesiąc - rok)	
				Rozpoczęcie	Zakończenie	
1.						
2.						
3.						
4.						
5						

………………………., dnia……								/miejscowość/    		
…………………………………………….
/podpis osoby uprawnionej do występowania 
w obrocie prawnym reprezentowania Wykonawcy
i składania oświadczeń woli w jego imieniu/